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(火曜・木曜・土曜)
平成 月 
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※妊娠中の方もこちらにお願いします。(下記に詳しくお願いします)
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過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか?  ない ある(ある方は下記に詳しくお願いします)
現在、免許を持っていますか?  なし あり
*持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。
有効期限
何で当校を知りましたか? ・WEBサイト【 九州合宿免許センター KGC DSN(drivingschoolnavi)
・自動車学校【  日向 西都 東九州 その他HP

・紹介【  卒業生 自動車学校の職員 友達 両親

職員の名前

 チラシ

その他

指名や希望の担当指導員はいますか?  はい いいえ 

*「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください

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